Acordos de Compartilhamento de Risco e Terapias de Alto Custo
A Toxicidade Financeira e o Colapso do Modelo de Desconto Linear
O Conselho de Administração das operadoras de saúde suplementar defronta-se, no presente ciclo estratégico, com a mais severa crise de sustentabilidade atuarial provocada pela própria evolução da ciência médica. A transição epidemiológica e biotecnológica deslocou o eixo do custo assistencial das terapias crônicas tradicionais para os medicamentos de especialidade, notadamente as terapias gênicas, celulares (como o CAR-T Cell) e a oncologia de precisão.
Enquanto os tratamentos convencionais diluíam o seu custo ao longo de décadas, a nova fronteira biotecnológica concentra o faturamento em eventos de infusão única ou de curtíssimo prazo, com precificações unitárias que frequentemente oscilam entre R$ 2 milhões e R$ 15 milhões por beneficiário. Na doutrina da FIDUCIA ADVISORY, este fenômeno caracteriza o conceito de “Toxicidade Financeira”. Para o Board, o desafio fiduciário transcende a aprovação orçamentária; trata-se de governar a extrema incerteza.
O modelo tradicional de suprimentos farmacêuticos da saúde suplementar baseou-se, historicamente, na negociação de volume, na glosa administrativa e nos descontos lineares (rebates). Este modelo entrou em colapso técnico. Aplicar a lógica de compras de commodities hospitalares à incorporação de terapias órfãs é um erro de arquitetura financeira. Pagar o valor integral (mesmo com rebates) no momento da aplicação, sem qualquer garantia jurídica de que o paciente alcançará os marcos de remissão projetados pelos ensaios clínicos originais, configura uma assunção passiva de risco integral pela operadora e uma exposição fiduciária injustificável para o acionista.
A Matemática da Incerteza e a Assimetria da Indústria
A urgência de reestruturar a engenharia de contratos farmacêuticos é ditada pelos dados de auditoria macroeconômica. Relatórios consolidados pelo IQVIA Institute for Human Data Science demonstram que os medicamentos de especialidade já representam mais de 55% do total de gastos globais em farmácia, direcionados para o tratamento de uma fração inferior a 3% da população de beneficiários.
O núcleo da fragilidade atuarial reside no que a farmacoeconomia classifica como “Eficácia versus Efetividade”. Terapias aprovadas por agências reguladoras (FDA, EMA, ANVISA) sustentam seus dossiês de precificação em ensaios clínicos de Fase 3. No entanto, estes ensaios são conduzidos em ambientes assépticos e controlados, com pacientes altamente selecionados (ausência de comorbidades complexas). Quando a tecnologia é incorporada ao “Mundo Real” (pacientes heterogêneos da base da operadora), observa-se invariavelmente uma depreciação da performance clínica. O Conselho que autoriza o pagamento antecipado e incondicional destas terapias está financiando, com o capital do fundo mútuo, a margem de falha biológica do produto farmacêutico.
Risk-Sharing Agreements (RSAs): A Engenharia Fiduciária
A neutralização da toxicidade financeira não reside na negativa administrativa sistemática da operadora — postura que desencadeia invariavelmente o fenômeno da judicialização da saúde, elevando os custos jurídicos e reputacionais da companhia. A solução de governança exigida é a implementação de Acordos de Compartilhamento de Risco (Risk-Sharing Agreements - RSAs) ou Value-Based Contracting (Contratos Baseados em Valor).
Sob esta arquitetura, a relação entre a fonte pagadora e a indústria farmacêutica transmuta-se de uma dinâmica de “compra e venda” para um consórcio de “co-investimento em desfechos”. Na prática contratual, o pagamento do medicamento de ultra-alto custo é contingenciado e fracionado. Um pagamento inicial mínimo cobre o custo de manufatura, enquanto as parcelas de maior montante (o prêmio de inovação) são estruturadas em Smart Contracts (contratos inteligentes) e atreladas a gatilhos (milestones) clínicos preestabelecidos.
Se, após 12 ou 24 meses, o paciente não apresentar progressão da doença, o pagamento é liberado. Se a terapia falhar e o beneficiário retornar à linha de tratamento convencional ou a óbito, o contrato prevê estorno financeiro (Money-Back Guarantee) ou o cancelamento das parcelas vincendas. Este mecanismo transfere a incerteza atuarial de volta para o originador da tecnologia, protegendo rigorosamente o EBITDA da operadora e o patrimônio do acionista.
Real-World Evidence (RWE) como Infraestrutura de Auditoria
A execução fiduciária de contratos RSA depende intrinsecamente de uma infraestrutura de dados auditáveis. O contrato baseado em performance é letra morta se a operadora não possuir a capacidade técnica de monitorar o desfecho biológico do paciente de forma longitudinal e imparcial. É neste ponto que a geração de Evidências de Mundo Real (Real-World Evidence - RWE) torna-se a infraestrutura de auditoria essencial para o Board.
O oversight do Conselho deve exigir que a diretoria executiva integre os dados de interoperabilidade clínica (discutidos no Briefing 1) à Diretoria Financeira. A medição de marcadores tumorais, os laudos de imagem e a ausência de novas internações deixam de ser anotações restritas ao Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) e tornam-se o lastro financeiro que autoriza a liberação do caixa. Instituições de referência internacional, como a ISPOR (International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research), determinam que a governança de dados RWE seja submetida a comitês médicos isentos, garantindo que o acionamento dos gatilhos contratuais não sofra conflito de interesses comerciais.
Oversight para o Conselho: A Mitigação do Risco em Inovação
O dever de diligência do Board exige o escrutínio técnico contínuo sobre a diretoria de Gestão de Saúde e a área de Suprimentos:
- Auditoria de Contratos de Inovação: Qual é a exposição atuarial (em milhões de Reais) da operadora nos próximos 36 meses atrelada exclusivamente a medicamentos com custo unitário superior a R$ 500 mil?
- Implementação de RSAs: Quantos contratos de compartilhamento de risco (Risk-Sharing) ou Pay-for-Performance já foram estruturados e formalizados com a indústria farmacêutica no último exercício fiscal?
- Maturidade de RWE: A organização possui infraestrutura de tecnologia de dados capaz de coletar e auditar desfechos de mundo real (RWE) de forma longitudinal, isenta e automatizada para a execução de Smart Contracts?
- Governança na Judicialização: Como o departamento jurídico da companhia está sendo subsidiado com dados de desfechos clínicos (ausência de eficácia comprovada no mundo real) para realizar a defesa técnica contra liminares judiciais de tecnologias não incorporadas?
Ao exigir o modelo de Risco Compartilhado, o Conselho de Administração abandona a posição vulnerável de pagador passivo e assume a posição de orquestrador ativo do valor em saúde, garantindo a perenidade financeira do negócio frente à revolução genômica.
🛡️ Framework de Integridade Analítica (Metodologia)
A elaboração deste technical briefing obedece ao Protocolo de Rigor Informativo FIDUCIA, mitigando a assimetria informacional em níveis de Conselho e Alta Gestão.
- Primazia da Fonte Primária: Dados extraídos do IQVIA Institute for Human Data Science, ISPOR (International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research) e normativas regulatórias em Health Technology Assessment (HTA).
- Exclusão de Inferências Sintéticas: Veto absoluto à utilização de estatísticas não auditáveis ou geração de dados não embasados.
- Cross-Verification: Cruzamento de variáveis de toxicidade financeira, precificação farmacêutica (Value-Based Pricing) e arquitetura de contratos de risco (RSAs).
⚖️ Isenção e Termos de Responsabilidade Fiduciária (Disclaimer)
Este material possui caráter estritamente consultivo e informativo. Não constitui aconselhamento jurídico, financeiro, de investimento ou auditoria formal. O conteúdo não substitui o julgamento independente e o dever de diligência (duty of care) dos administradores. A FIDUCIA ADVISORY e o autor, Walter Maier, não se responsabilizam por decisões decorrentes do uso destas informações.
🔍 Bibliografia Selecionada
- IQVIA INSTITUTE. The Global Use of Medicines: Outlook to 2028. Relatório Estratégico Global, 2024.
- ISPOR. Performance-Based Risk-Sharing Arrangements: Good Practices for Design, Implementation, and Evaluation.
- ANS & CONITEC. Diretrizes para Incorporação de Tecnologias em Saúde e Avaliação Econômica (ATS).